Mitral Kapak Yetmezliği Tanı ve Tedavisinde MitraClip

Özet

Kanın kalpteki sirkülasyonunda kilit role sahip olan kalp kapaklarının, herhangi bir sebeple fonksiyon kaybına uğraması, kalp hastalıklarının en önemli sebeplerinden biridir. Son yıllarda kalp kapaklarının görüntülenmesindeki gelişmeler, kapak hastalıklarının tedavi sürecine önemli derecede katkı sağlamıştır. Özellikle ekokardiyografik (Transtorasik, Transözefageal ve 3 boyutlu) görüntüleme yöntemleri, kapak hastalıklarının tanısında ve tedavisinde kilit rol oynamaktadır. Bu hastalıkların başında gelen mitral kapak yetersizliği, yakın zamanda geliştirilen girişimsel bir işlemle büyük ölçüde tedavi edilebilmektedir. MitraClip adı verilen bu prosedür, ameliyatsız olarak göğüs kafesi açılmadan hastanın kasık damarından girilerek mitral kapak tamiri yapılması işlemidir. Bu prosedür, ileri derecede sekonder mitral yetersizliği ve bozulmuş sol ventrikül fonksiyonu olan yüksek riskli hastalar için umut ışığı olmaktadır.

Anahtar Kelimeler: MitraClip, mitral yetersizlik, ekokardiyografi, mitral kapak tamiri

Abstract

Heart valves are very important for the circulation of blood in the heart. If these valves lose function with any reason, serious heart diseases occur. In recent years, advances in the visualization of heart valves have contributed significantly to the treatment process of valve diseases. Especially echocardiographic (Transthoracic, Transesophageal and 3D) imaging methods play a key role in the diagnosis and treatment of valvular diseases. Mitral regurgitation (MR) comes first among these diseases. MR can be treated to a large extent by a newly developed procedure. This procedure called MitraClip is a mitral valve repair without surgery, without opening the rib cage. This procedure provides hope for high-risk patients with secondary mitral regurgitation and insufficient left ventricular function.

Keywords: MitraClip, mitral valve problems, echocardiography, heart diseases

Giriş

Kalp kapakları arasında en fazla iş yüküne sahip kapak, mitral kapaktır. Sol ventrikül ile sol atrium arasında bulunan bu kapak, vücuda oksijence zengin kanın pompalanmasında kritik rol oynamaktadır. Kapak, 4 farklı kompanentten meydana gelmektedir. Bu komponentlerden birinde meydana gelen hasar, kapakta yetmezlik veya darlığa neden olur [3]. Mitral kapak fonksiyonundaki bu kayıpların tedavisinde çeşitli yöntemler kullanılmaktadır.

Son yıllarda, mitral yetersizliği (MY) tedavisi için daha az invaziv, perkütan tedavi yöntemleri geliştirilmeye başlanmıştır. Bu yöntemler arasında perkütan uç-uca tamir teknolojisi ile geliştirilen MitraClip veya mandallama prosedürü dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanan ilk perkütan mitral kapak onarım yöntemidir (Şekil 1) [4]. Bu yöntem, 1996 yılında Ottavio Alfieri’den ilham alan Dr. Mehmet ÖZ tarafından geliştirilmiştir [5-8]. 2003 yılında bir hastada ilk kez gerçekleştirilen operasyon başarıyla sonuçlanarak 2013 yılında ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmıştır [2-10].

Bu prosedür, üç eksenli transkatater tekniğiyle ön ve arka mitral yaprakçıkların orta hatta birleştirilmesine dayanır. İşlem floroskopi ve transözefageal ekokardiyografi kılavuzluğunda küçük bir kesiyle femoral venden girişimsel olarak gerçekleşir [2]. Ameliyatsız ve göğüs kafesi açılmadan, genel ya da derin anestezi altında, yaklaşık 1-3 saat içerisinde yapılan bir operasyondur [9].

Şekil 1. MitraClip cihazı ve implantasyon sistemi [19].

Tıbbi Kullanım ve Endikasyonlar

Mitral kapak yetersizliği, gelişim mekanizmasına göre birincil ve ikincil mitral yetersizlik olarak sınıflandırılır. Birincil mitral yetersizlik, kapak yaprakçıklarının problemlerine bağlı gelişirken ikincil mitral yetersizlik, özellikle iskemiye bağlı sol ventrikülde ve mitral anulusta genişlemeye bağlı olarak gelişmektedir.

Birincil mitral yetersizliği tedavisinde açık kalp cerrahisi ile mitral kapak tamiri veya replasmanı tercih edilirken ciddi ikincil mitral yetersizliği olan hastalarda cerrahi tedavi seçenekleri çok daha kısıtlıdır. Bu amaçla geliştirilen çeşitli girişimsel işlemler cerrahi şansı olmayan hastalara umut ışığı olmaktadır. MitraClip yöntemi bu amaçla kullanılan yeni yöntemlerden en etkin olanıdır. Ayrıca, primer mitral yetersizliği olan çok yaşlı ve ciddi risk taşıyan hastalarda da bu prosedür başarılı sonuçlar vermiştir [6].

Bu prosedürün uygulanabilmesi için hastada bulunması gereken şartlar:

• Şiddetli birincil mitral yetersizlik,

• Medikal tedaviye rağmen ciddi semptomatik kalp yetersizliği,

• Yüksek cerrahi risk taşıyan hasta,

• Uygun mitral kapak anatomisi,

• İyi yaşam beklentisi [6-12].

İkincil mitral yetersizlik için MitraClip düşük riskli bir seçenektir ancak mitral yetersizliğini azaltmadaki etkinliği cerrahiden daha düşüktür [17]. Kalp yetersizliğine bağlı semptomları, hastanın fonksiyonel ve yaşam kalitesini artırabilmesine rağmen sağ kalım üzerine faydalı etkisi gösterilememiştir [18]. Revaskülarizasyon yapılamayan, ciddi sol ventrikül işlev bozukluğu (EF ≤%30) ve şiddetli ikincil MY’si olup optimal kalp yetersizliği tedavisine rağmen semptomatik olan hastalarda palyatif mitral yetersizlik tedavisi; kateter temelli veya cerrahi, ventriküler yardımcı cihazlar, kalp transplantasyonu ve konservatif tedavi arasındaki karar, detaylı hasta değerlendirmesinden sonra kalp ekibi tarafından yapılmalıdır [5].

MitraClip Prosedürü

MitraClip işlemine uygun olarak değerlendirilen hasta anestezi eşliğinde anjiyo laboratuvarına alınır. Hasta uyutulduktan sonra transözefageal ekokardiyografi eşliğinde işleme başlanır. Girişim bölgesi olarak sıklıkla femoral ven kullanılır. Interatriyal septum delinerek sağ atriyumdan sol atriyuma ulaşılır (Şekil 2A). Ardından MitraClip cihazı sol atriyuma ilerletilir (Şekil 2B). Mitral kapak kaçağının en fazla olduğu bölgede cihazın mandalları ile yaprakçıklar tutulup birbirine yaklaştırılır. (Şekil 2C). Mitral yetersizlik derecesi tekrar değerlendirilir. İstenen düzeyde azalma sağlanamadı ise ikinci hatta üçüncü mandal kullanılabilir. İstenen başarı sağlandığında cihaz toparlanıp dışarıya alınır ve girişim bölgesinde uygun kanama kontrolü sağlanır. Takiplerinde sıkıntı olmayan hasta 1- 2 gün içerisinde taburcu edilebilir [9-11].

Resim 2A. Transseptal yoldan sol atriyuma geçiş. B. Cihazın sol atriyuma ilerletilmesi. C. Uygun pozisyonda cihazın bırakılması [19].

Avantajlar

MitraClip prosedürü uygulanan bir hasta ile açık kalp cerrahisi operasyonu geçiren başka bir hasta karşılaştırıldığında, MitraClip prosedürü uygulanan hastada:

• Kan transfüzyonu ve ventilasyon günlerine daha az ihtiyaç vardır.

• MitraClip sonrası hastanede ortalama kalış süresi daha kısadır (2,4 gündür.) [7].

Kontrendikasyonlar

MitraClip prosedürünün uygulanmasına engel teşkil eden durumlar: antikoagülasyon veya ikili antiplatelet tedavisi alamamak, aktif mitral kapak endokarditine sahip olmak, romatizmal mitral kapak hastalığı tanısı almak, intrakardiyak, inferior vena cava ya da femoral venöz trombüsü bulgusu taşımaktır [19].

Komplikasyonlar

MitraClip uygulamalarında en sık rastlanan ve çoğu operasyonda da riske sebep olan durum, erişim bölgesi kanamasıdır. Fakat transfüzyonu invaziv yöntemlere oranla daha az gereklidir. Daha nadir rastlanan ancak gerçekleşmesi durumunda çok tehlikeli olan diğer komplikasyonlar arasında ise; enfektif endokardit, mitral darlığı ve cihaz embolizasyonu sayılabilir [7].

Bir olgu sunumunun sonuçlarına göre birden fazla MitraClip kullanılmasının embolizasyon gerçekleşme ihtimalini arttırdığı saptanmıştır [14]. Yapılan EVEREST 2 denemesinde ise atrial fibrilasyon ve akut böbrek yetmezliğinin bu prosedürde gerçekleşme oranının cerrahiye göre daha fazla olduğu belirtilmiştir [7-14]. Ancak bunlara rağmen genel olarak bir aylık süreç içinde gerçekleşebilecek advers olaylar cerrahi uygulamalara oranla daha düşüktür.

Dezavantajlar

MitraClip’ in en büyük dezavantajlarından biri bu teknolojinin yeni olmasıdır. Bu sebeple sınırlı sayıda ülkede çok az sayıda merkezde uygulanmaktadır. Bununla birlikte her hasta için ayrı bir ekokardiyogram yönteminin uygulanması hem maddi yönden hem de personel azlığı bakımından problem oluşturmaktadır. Ayrıca birçok ülkede genel sağlık sigortası tarafından geri ödemesi bulunmamaktadır. Ancak bunların yanında hastaların en merak ettiği konulardan biri de prosedürden sonra tekrar mitral kapak problemi yaşayıp yaşamayacaklarıdır. Bu soruya istinaden EVEREST 2 denemesinde bir sonuç dikkat çekmektedir. MitraClip uygulanan hastaların %20'sine, açık kalp cerrahisi uygulananların ise %2'sine tekrardan cerrahi onarım gerekebilmektedir. Bu yönüyle bakıldığında invaziv onarımın mitral yetersizliği daha yüksek oranda azalttığı görülmektedir [7-14].

Prosedür Sonrası

MitraClip sonrası hastaların fizyolojik, bilişsel ve psikolojik durumları çeşitli çalışmalarla araştırılmıştır. Fizyolojik olarak hastalar, prosedür sonrası 6 ay veya daha fazla süre ikili anti-trombosit tedavisine ihtiyaç duyacaktır [7]. Ayrıca bu 6 ay içinde antibiyotiklere de gereksinim duyacaktır. Bilişsel ve psikolojik olarak ise düşük ve orta dereceli depresyon tanısı konmuş hastalar da dâhil olmak üzere performanslarında büyük oranda iyileşme görülmüştür. Bu veriler ışığında hastaların hayat kalitesinde belirgin bir artış olduğu söylenebilir. Bununla birlikte ciddi depresyon hastalarındaki etkileri net olarak bilinmemektedir [13].

Sonuçlar

MitraClip, ikincil mitral yetersizliği nedeni ile ciddi semptomatik olan ve yüksek cerrahi risk nedeni ile mitral kapak tamiri veya replasmanı yapılamayan kalp yetersizliği hastalarında başarılı bir yöntem olarak uygulanmaktadır. Her ne kadar bu hasta grubunda sağ kalım üzerinde fayda sağlamasa da semptomları iyileştirmekte ve hastanın yaşam kalitesini belirgin olarak yükseltmektedir [9-15-16].

Kaynaklar

1. Boekstegers, P., Hausleiter, J., Baldus, S., Von Bardeleben, R. S., Beucher, H., Butter, C.,Rudolph, V. (2014). Percutaneous interventional mitral regurgitation treatment using the Mitra-Clip system. Clinical Research in Cardiology, 103(2), 85-96.

2. Nyman, C. B., Mackensen, G. B., Jelacic, S., Little, S. H., Smith, T. W., & Mahmood, F. (2018). Transcatheter mitral valve repair using the edge-to-edge clip. Journal of the American Society of Echocardiography, 31(4), 434-453.

3. R.B. Devereux, J. K. Perloff, N.Reichek, and M.E.Josephson. Mitral valve prolapse, Circulation, 1976;54:3–14.

4. TAVLI, T., & ERDOĞAN, I. (2014). Mitral Yetersizlik Tedavisinde MitraClip Yöntemi. Turkiye Klinikleri Cardiovascular Surgery-Special Topics, 6(2), 56-63.

5. Paolo Denti, Francesco Maisano & Ottavio Alfieri. Devices for Mitral Valve Repair, Journal of Cardiovascular Translational Research. (2014).7, 266–281.

6. Rick A. Nishimura, M.D. and Robert O. Bonow, M.D. Percutaneous Repair of Secondary Mitral Regurgitation — A Tale of Two Trials, The New England Journal of Medicine, 2018; 379:2374-2376.

7. Claire Kelley, Mohamad Lazkani, Jennifer Farah, AshishPershad. Percutaneous mitral valve repair: A new treatment for mitral regurgitation, Indian Heart Journal, 68(3), 2016, 399-404.

8. Ted Feldman, Percutaneous Mitral Leaflet Repair: MitraClip Therapy for Mitral Regurgitation, Taylor & Francis Group; LLC, 2012, 31-35.

9. Olaf Franzen, Jan van der Heyden, Stephan Baldus, Michael Schlüter, Wolfgang Schillinger, Christian Butter, Rainer Hoffmann, Roberto Corti, Giovanni Pedrazzini, Martin J. Swaans, Michael Neuss, Volker Rudolph, Daniel Sürder, Jürg Grünenfelder, Christine Eulenburg, Hermann Reichenspurner, Thomas Meinertz, Angelo Auricchio. (2014). MitraClip® therapy in patients with end‐stage systolic heart failure, Heart Failure, 13(5), 569-576.

10.Kelley, C., Lazkani, M., Farah, J., & Pershad, A. (2016). Percutaneous mitral valve repair: A new treatment for mitral regurgitation. Indian heart journal, 68(3), 399-404.

11.Labrousse, L., Dijos, M., Leroux, L., Oses, P., Seguy, B., Markof, M., & Lafitte, S. (2018). Guidance of the MitraClip® procedure by 2D and 3D imaging. Archives of cardiovascular diseases, 111(6-7), 432-440.

12.Brown, K. N., & Lim, M. J. (2019). Catheter Management Of Mitral Regurgitation. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.

13.Terhoeven, V., Nikendei, C., Cranz, A., Weisbrod, M., Geis, N., Raake, P. W., ... & Pleger, S. T. (2019). Effects of MitraClip on cognitive and psychological function in heart failure patients: the sicker the better. European journal of medical research, 24(1), 14.

14.Bilge, M., Alsancak, Y., Ali, S., Duran, M., & Biçer, H. (2016). An extremely rare but possible complication of MitraClip: embolization of clip during follow-up. Anatolian journal of cardiology, 16(8), 636.

15.Kumar, A., Al-khafaji, J., Shariff, M., Vaz, I. P., Adalja, D., & Doshi, R. (2020). Percutaneous mitral valve repair for secondary mitral valve regurgitation: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Internal Medicine.

16.Zhou, S., Egorova, N., Moskowitz, G., Giustino, G., Ailawadi, G., Acker, M. A., ... & Gelijns, A. (2020). Trends in MitraClip, mitral valve repair, and mitral valve replacement from 2000 to 2016. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.

17.Mauri L, Foster E, Glower DD, Apruzzese P, Massaro JM, Herrmann HC, Hermiller J, Gray W, Wang A, Pedersen WR, Bajwa T, Lasala J, Low R, Grayburn P, Feldman T, EVEREST II Investigators. 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013;62:317–328.

18.Maisano F, Franzen O, Baldus S, Schafer U, Hausleiter J, Butter C, Ussia GP, Sievert H, Richardt G, Widder JD, Moccetti T, Schillinger W. Percutaneous mitral valve interventions in the real world: early and 1-year results from the ACCESS-EU, a prospective, multicenter, nonrandomized postapproval study of the MitraClip therapy in Europe. J Am Coll Cardiol 2013;62:1052–1061.

19.Abbott. MitraClip.

Stj. Dr. Selenay Öztürk